Концепцию медицины будущего, или 4П-медицины, в 2008 году предложил известный ученый, президент Института системной биологии (Сиэттл) Лерой Худ. Она основана на принципах, наиболее точно отображающих актуальные подходы к ведению пациентов — предикции (выявление предрасположенности к развитию заболеваний), профилактики (превентивность, предотвращение появления заболеваний), персонализации (индивидуальный подход к каждому пациенту) и партисипативности (мотивированное участие пациента в профилактике и лечении заболеваний). Попытка радикально сместить акценты, совершив переход от медицины нозологической к медицине предсказательной, только на первый взгляд выглядит революционной. Медики уверяют — по мере совершенствования технологий и методов лечения многие заболевания и так естественным образом перемещаются в начало лечебного цикла: недуги, которые еще несколько лет назад можно было лишь лечить по мере появления симптомов, сегодня можно диагностировать еще в пренатальном периоде. Основная интрига 4П-концепции в другом — в новой иерархии действующих лиц лечебного процесса, в которой главная роль отводится пациенту.
«Болезненные» расходы
По прогнозам исследовательской компании BusinesStat, по итогам 2018 года россияне потратят 684,6 млрд рублей на платные медицинские услуги — это больше, чем совокупные расходы федерального бюджета по той же статье — 479,7 млрд рублей. В объем платных услуг BusinesStat включает услуги частных клиник, а также платные услуги государственных медорганизаций и оценочные показатели теневого сектора медицинского бизнеса. Столь внушительная цифра однозначно свидетельствует — инвестиции в здоровье становятся нормальной практикой. Правда, медики единодушны в том, что наиболее ответственным и мотивированным «инвестором» российский пациент становится, как правило, в стадии лечения запущенной формы болезни.
Между тем уже сегодня в арсенале медицины есть многое для того, чтобы перераспределить этот поток расходов на более эффективные и — в прямом и в переносном смысле — безболезненные статьи. Медико-генетическое консультирование, в котором, по данным ВОЗ, нуждается каждый десятый человек в мире, диагностика по биомаркерам, позволяющая выявить генетические особенности каждого больного, чтобы подобрать ему «адресное» лекарство и индивидуальную дозировку с менее выраженными побочными эффектами — все это инструменты сегодняшнего дня. Уже сейчас разрабатываются достаточно большое число биомедицинских клеточных продуктов, которые в ближайшее время появятся в практической медицине, и их применение откроет новые горизонты в самых различных областях медицины, прежде всего — в лечении онкологических, аутоиммунных и наследственных заболеваний. Причем подобные разработки — давно уже не прерогатива только крупных исследовательских центров.
Медицина проникает все глубже в изучении природы болезни, переходя с морфологического уровня — изучения тканей — к молекулярно-генетическому. Актуальность геномных технологий будет только расти, делая их все более доступными. Но, к сожалению, большинство пациентов не готовы разбираться в своем состоянии так же глубоко, а горизонт менеджмента здоровья редко простирается дальше обычной профилактики. Общественный интерес к развитию медицины, несмотря на очевидную утилитарность этой темы, крайне невысок, как и средний уровень медицинских познаний у пациентов: об одних генно-молекулярных возможностях тестирования своего организма они еще не осведомлены, в отношении других — уже предубеждены. Поэтому стимулирование деятельного интереса пациента, его мотивация на участие в процессе принятия как конкретных медицинских решений, так и в определении общей стратегии мониторинга состояния здоровья становится ключевым фактором, от которого зависит успешность всей 4П-стратегии.
То, что «Гугл» прописал
Впрочем, утверждать, что пациенты вообще не проявляют интереса к своему здоровью, пока оно само не даст о себе знать, конечно, нельзя. Растущая технологизация медицины предоставила огромные ресурсы в распоряжение не только врачам, но и пациентам. Мобильные приложения, в том числе электронные дневники самонаблюдения, устройства для оценки показателей жизнедеятельности, «напоминатели» о приеме лекарств, «составители» правильного сбалансированного рациона становятся все более важными и активными участниками лечебного процесса. Они и есть элементы той партисипативности, которой врачи ждут от пациента, правда, проявленной в несколько искаженной форме — не во взаимодействии с доктором, а в самолечении и самодиагностике. Очевидно, что этот процесс уже необратим, и единственное, что можно сделать — сделать его управляемым и перейти от стадии самолечения к самолечению ответственному, под наблюдением врача. Определять, где пройдут границы такой «ответственности», обществу придется опытным путем — методом проб и ошибок. Но сделать это необходимо — широкое использование «цифровой» платформы медицины не должно привести к железной стене IT-технологий между врачом и пациентом и дегуманизации медицины.
Один из возможных способов «цивилизовать» цифровизацию медицины, сохранив привычный пациентам формат получения информации, — это телемедицина. В России уже идет системная законодательная работа в этом направлении, хотя и не так быстро, как могла бы. По данным Счетной палаты, в рамках приоритетного проекта «Совершенствование процессов организации медицинской помощи на основе внедрения информационных технологий» («Электронное здравоохранение») из 20 субъектов РФ, в которых к концу этого года должны быть по плану Минздрава организованы процессы оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, отчитаться об этом пока не готов ни один. Правда, другие показатели все же внушают сдержанный оптимизм — доля медицинских организаций по оказанию первичной медико-санитарной помощи, внедривших медицинские информационные системы, перешедших на ведение медицинской документации в электронном виде и участвующих в электронном медицинском документообороте составила 54% при плановом значении на 2018 год — 50%. Правовой статус этого типа медицинской помощи также вызывает пока много вопросов. Юристы констатируют, что принятый закон о телемедицине только добавил проблем и противоречий, а с каждым новым подзаконным актом правила работы в этой сфере лишь ужесточаются. Но объясняется это тем, что цель государства на данном этапе — не создать рынок, а оградить пациентов от некачественной медицинской помощи, а также защитить их персональные данные.
А поговорить?..
Очевидно, что эволюция из самолечения в ответственное самолечение пройдет главным образом через систему совершенствования индивидуального общения врача и пациента. И здесь придется преодолеть множество барьеров обеим сторонам, потому что это потребует пересмотра принципов врачебной этики в соответствии с актуальным состоянием медицины, обучения больного принципам медицинской статистики для принятия обоснованного решения о своем лечении, в том числе через преодоление сложных моральных дилемм: выбора между улучшением одного аспекта качества жизни за счет ухудшения другого, между ответственностью за действие и ответственностью за бездействие, между качеством жизни и ее продолжительностью.
Факты о заболевании составляют лишь половину медицинского решения — вторую половину составляют личные ценности пациента и те цели, которые он ставит перед медициной. Поэтому признание пациента в качества действующего лица и субъекта процесса лечения потребует от врача отчасти поступиться своим авторитетом, делегировав ему важную часть полномочий.
Активное использование пациентами информационных ресурсов и самостоятельный анализ полученной информации создают важные предпосылки к тому, что они все охотнее и увереннее готовы принимать участие в принятии медицинских решений. Исследование, проведенное в восьми европейских странах, показало, что 51% респондентов предпочли бы принять медицинское решение вместе с их врачом, при условии что информация о возможных рисках и пользе будет представлена им в доступной, полной форме, 23% сказали, что они хотели бы принять решение сами, без участия врача и только 26% посчитали, что главную роль в принятии решения должен играть врач. Совместное принятие решения позволит пациенту освободиться от сомнений в правильности выбора, равно как и от мысли о том, что он пострадал из-за решения другого человека (врача), но остаться при этом субъектом собственного здоровья.
