Реализация принципов медицины 4П — персонализированной, предиктивной, превентивной и партисипативной (партнерской) — предполагает серьезный структурный сдвиг в системе здравоохранения. Какими ресурсами для этого располагает регион и какой должна быть роль самих пациентов в этом процессе, рассказали специалисты департамента здравоохранения Воронежской области.
Болевые точки
Необходимость перехода к новым подходам в здравоохранении, целью которых является доклиническое выявление заболеваний и факторов риска и разработка комплекса профилактических мер индивидуальной направленности, становится все более очевидной. За последние годы основные медико-демографические показатели здоровья в России имеют неблагоприятные тенденции практически во всех возрастных группах.
В 2017 году, согласно цифрам Росстата, по результатам профилактических осмотров детей возрасте до 14 лет к I группе здоровья (здоровые, нормально развивающиеся дети, не имеющие функциональных отклонений) было отнесено лишь 28,9% детей, ко II группе здоровья (здоровые дети со сниженной сопротивляемостью организма, имеющие функциональные или незначительные морфологические отклонения) — 56,2%. Проведенные НИИ гигиены и охраны здоровья детей РФ исследования показали, что из 13,4 млн детей школьного возраста более половины — 53% — имеют ослабленное здоровье, а две трети детей в возрасте 14 лет — хронические заболевания. Количество детей, не готовых к систематическому обучению, превышает 32%, и эта цифра неуклонно растет и касается абсолютно всех регионов нашей страны. Лишь 10% выпускников общеобразовательных учреждений могут быть отнесены к категории здоровых.
За последние пять лет число студентов, отнесенных по состоянию здоровья к специальной медицинской группе, увеличилось с 10 до 20–25%, в некоторых вузах достигает 40% и, по прогнозам, к 2020 году приблизится к 50% от общего количества учащихся. В структуре функциональных расстройств наибольший удельный вес имеют нарушения органов зрения, системы пищеварения и кровообращения, эндокринные и обменные нарушения.
По данным ФОМС, в старшей возрастной группе населения потери в результате преждевременной смерти от болезней системы кровообращения достигают более 30 лет жизни среди мужчин в возрасте 50 — 60 лет, и 18,4 года — среди женщин. При этом причиной 84,5% смертей являются социально значимые хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ) — сахарный диабет (15,5%), сердечно-сосудистые заболевания (48%), бронхо-легочные болезни (12%), онкология (21%). Это — именно те болезни, при которых профилактические меры в масштабах всего населения обеспечивают более 50% результата.
Предупреждать надо!
Одной из наиболее эффективных стратегий государства в борьбе с ХНИЗ является диспансеризация населения. По оценкам ФОМС, диспансеризация обеспечивает порядка 20-30% случаев снижения смертности от ХНИЗ, притом что на эту меру приходится всего 1,3% расходов от совокупных прямых затрат на здравоохранение и 3% средств ФОМС. Это — та точка, в которой пересекаются интересы самого пациента, государства и врачебного сообщества, поскольку профилактические обследования позволяют предупредить не только болезни и затраты на их лечение, но и выпадающие доходы от потери трудоспособности в рамках экономики, а потоковые обследования обеспечивают поддержание и развитие врачебных компетенций внутри самой медицины. Сейчас раз в три года пройти диспансеризацию может любой гражданин старше 21 года, имеющий полис ОМС. Кроме того, с 2019 года для прохождения диспансеризации работодатель должен будет предоставить сотруднику дополнительный оплачиваемый выходной день, а людям предпенсионного возраста (за пять лет до выхода на пенсию) — два выходных ежегодно.
Другим значимым по эффективности направлением в профилактической медицине является работа с факторами риска — чрезмерным потреблением алкоголя, курением, неправильным питанием и недостаточной подвижным образом жизни. По статистике, победа над факторами риска приносит почти в два раза больше пользы в борьбе с ХНИЗ, чем новые лекарства и технологии, которые обеспечивают лишь 36% успеха. Для популяризации ЗОЖ и минимизации факторов риска в августе 2017 года утвержден паспорт приоритетного проекта «Формирование здорового образа жизни». Ключевая цель проекта — к моменту его завершения в 2025 году увеличить долю граждан, ведущих здоровый образ жизни, до 60%, систематически занимающихся физической культурой и спортом — до 45% , снизить количество курящих среди взрослого населения до 27%, сократить потребление алкогольной продукции на душу населения до 8 л. На финансирование проекта будет выделено в общей сложности 3 528,0 млн рублей из средств федерального бюджета.
На региональном уровне, следуя дорожной карте проекта, в прошедшем году среди студенческой молодежи стартовал межведомственный проект «Учись на здоровье!», охвативший учащихся крупнейших воронежских вузов. В его рамках реализуются подпроекты «Взгляд в будущее» (профилактика нарушений зрения), «Ты и я — здоровая семья» (формирование сознательного и позитивного родительства), «Мужское и женское здоровье», «Я — за не зависимость!» (профилактика зависимостей, формирование стрессоустойчивости и развитие адаптационных возможностей студентов). Проект реализуется силами Центра здоровья с привлечением главных внештатных специалистов департамента здравоохранения Воронежской области и узких специалистов БУЗ ВО «ВГКП № 1». Всего с сентября 2017 года обследовано 7569 студентов, выявлено 2783 факторов риска по таким направлениям, как стоматология, офтальмология, психология. Более 658 студентов, имеющих факторы риска хронических неинфекционных заболеваний, прошли обучение в школах здоровья.
Пороки — в клетке
За последние годы одной из сопредельных областей, наиболее тесно интегрированных с медициной, стала генетика. Именно синтез этих направлений обеспечивает появление технологий, способных сделать медицину предсказательной на геномном уровне, и отвечает за реализацию предикции как одного из принципов медицины 4П. Различные виды пренатальной диагностики, которая с высокой точностью позволяет оценить состояние плода, исключить большинство наследственных заболеваний и прогнозировать постнатальное развитие, стали одними из наиболее прорывных направлений современной медицины. В Воронежской области ресурсной площадкой, выполняющей такую диагностику, является медико-генетическая консультация (МГК) БУЗ ВО ВОКБ № 1, функционирующая на базе Перинатального центра и координирующая работу 8 центров пренатальной диагностики в области.
С 1994 года медико-генетическая консультация осуществляет инвазивную пренатальную диагностику с 10-й недели беременности. С 2006 года на ее базе в Воронежской области в числе первых субъектов РФ организован и проводится массовый неонатальный скрининг на пять метаболических дефектов (фенилкетонурия, врожденный гипотиреоз, муковисцидоз, адреногенитальный синдром, галактоземия). Это исследование охватывает практически всех малышей, появляющихся на свет в роддомах Воронежской области, — более 25 тысяч новорожденных. C 2011 года в МГК проводится пренатальный биохимический скрининг беременных на внутриутробные пороки развития и хромосомные болезни плода, а также ДНК-диагностика моногенных заболеваний.
МГК оснащена аппаратами УЗИ экспертного класса на основе 3/4D технологий, автоматизированными анализаторами большой мощности для проведения массовых скрининговых программ, секвенатором нового поколения — прибором для расшифровки ДНК, позволяющим проводить полногеномное и полноэкзомное секвенирование, включая анализ ДНК онко-гематологических, сердечно-сосудистых и других болезней.
В лаборатории МГК проводятся уникальные исследования: культивирование клеток плода с анализом хромосомного набора в них, ДНК-диагностика и ДНК-секвенирование, пренатальный биохимический скрининг беременных на хромосомные болезни плода, а также автоматизированный расчет индивидуального риска хромосомных болезней. Всего в МГК ежегодно выполняется более 118 700 исследований и выявляется более 60 случаев хромосомных заболеваний плода и 300 грубых врожденных пороков развития.
Субъект здоровья
Юридически обязанность человека заниматься профилактикой заболеваний закреплена в статье 27 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Однако врачебное сообщество констатирует, что нынешнее отношение к медицине как к сфере услуг во многом предопределило пассивность пациентов не только на этапе профилактики, но даже на стадии лечения, и снизило их ответственность за конечный результат. Поэтому вовлеченность пациента в процесс наблюдения и лечения является на данном этапе становления модели 4П основным, полагают в департаменте здравоохранения Воронежской области.
Для формирования проактивной позиции в отношении своего здоровья и диалоговой модели в отношениях пациента и врача потребуются и время, и усилия с обеих сторон. Вкупе со структурными изменениями, которые происходят сегодня в здравоохранении, это должно привести к созданию пациентоориентированной системы оказания медицинских услуг. Ее задача — сделать более прозрачными, доступными и эффективными все линии взаимодействия участников лечебного процесса: пациента — с системой, с доктором, с другими пациентами. С этой целью в России начал формироваться институт медиаторов между лечебным учреждением и пациентом — страховых поверенных, которые должны защищать права и законные интересы пациентов в получении бесплатной, качественной и безопасной медицинской помощи. В системе страховых поверенных предусмотрены три уровня — оператор контакт-центра, страховой представитель и высококвалифицированный врач-эксперт. Начало работы страховых представителей в соответствии с дорожной картой организовано в ТФОМС Воронежской области с 1 июля 2016 года, деятельность страховых представителей третьего уровня — с 1 января 2018 года.
Функционал страховых поверенных распространяется на все этапы лечения — от консультации, входит ли необходимое пациенту лечение в перечень ОМС до представления интересов пациента в суде. Предполагается, что в перспективе страховые поверенные будут информировать граждан, например, о проведении диспансеризации и прививочных кампаний, о нововведениях в нормативах и стандартах медицинской помощи. Кроме того, у страхового поверенного можно узнать, где, помимо государственных клиник, можно получить ту или иную медицинскую услугу бесплатно. В 2018 году, как уточнили в областном департаменте здравоохранения, в Воронежской области в работе по системе ОМС принимают участие 19 медицинских организаций негосударственной формы собственности. Такое сотрудничество государственного и частного здравоохранения расширяет возможности выбора и получения хорошего и качественного бесплатного медицинского обслуживания для пациентов.
Важным элементом в пациентоориентированной медицине могут стать и пациентские сообщества и организации. Их задача — повышать уровень медицинской осведомленности, защищать права людей, страдающих различными заболеваниями, участвовать в законотворчестве. В России зарегистрировано около 3000 таких организаций. Работу на системном, государственном уровне ведут не все, но на счету некоторых из них — серьезные законодательные достижения. Так, с подачи пациентских сообществ начала работать государственная программа «Семь нозологий», предусматривающая закупку за счет федерального бюджета лекарств для лечения таких редких заболеваний, как гемофилия, муковисцидоз, гипофизарный нанизм, болезнь Гоше, злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянный склероз, а также иммунодепрессантов для людей, перенесших трансплантацию органов, в законе «Об обращении лекарственных средств» появились понятия клинически исследованных биоаналогов и GMP (международная система правил и норм производства лекарств и другой медицинской продукции). Такие прецеденты говорят об одном — реальные механизмы защиты интересов пациентов есть, и их становится все больше. Слово — за самими пациентами.
